PharmGen: het DNA paspoort voor gepersonaliseerde medicatie eenvoudig beschikbaar

Naam en voorletters(Vereist)

Biologisch geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Geboortedatum(Vereist)

Burgerservicenummer (BSN)(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Afnamedatum(Vereist)

Afnametijd(Vereist)

Naam en voorletters(Vereist)

AGB huisarts(Vereist)

Adres(Vereist)

E-mail t.b.v. uitslagrapportage(Vereist)

Reden van farmacogenetisch onderzoek(Vereist)

Referentiecode Pharmgen

*Alle gegevens dienen hierboven te worden ingevuld.

Farmacogenetisch Paspoort

ABCG2, BCHE, COMT, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4,
CYP3A5, DPYD, G6PD, MTHFR, NUDT15, SLCO1B1, TPMT, UGT1A1 en VKORC1

*Alle genen worden geanalyseerd